安徽省医疗保障局12月2日通报，7月18日，该局接到杨某某***举报件，反映芜湖市第二人民医院在其父因脑出血住院期间通过虚构、串换诊疗服务等方式违法违规使用医保基金。
通报经查，通过病历核查、现场询问及数据比对等方式，核查出举报涉及的15个问题中有10个问题基本属实。芜湖市第二人民医院存在过度诊疗、过度检查、超量开药、重复收费、套用收费、超标准收费等问题，涉及违规医疗总费用21.82万元，其中违规使用医保基金18.70万元。
根据芜湖市第二人民医院与芜湖市医保部门签订的定点医疗机构医保服务协议，芜湖市医保局先行按协议进行了处理：一是全额追回违规使用的医保基金，并按30%顶格扣罚违约金56074.41元；二是约谈医院有关负责人，责令其立即整改；三是分别移交公安、卫健部门进一步核查处理。目前，以上各项处理措施均已完成。
实际上，多向患者收费的实质，是该医院一种变相套取医保基金的行为，即所谓的“骗保”。医保基金被套取是医疗行为中的顽疾，损害的是全体纳税人的权利。
随着全民医保制度的基本建立，除患者之外，作为医疗服务最大支付方，医保基金更是这类医疗***行为的最直接的受损者。而且当前，我国医保基金监管的形势严峻复杂。据国家医保局披露的最新数据，全国纳入医保监管两定机构超过95万家，目前全国统一的医保信息平台日均结算量约为1800万人次，最高日结算量约为3476万人次。
回归到医疗行为本身，由于自身壁垒，医保资金被相关机构违法套取的***行迹更是隐蔽。此次，若非患者家属有会计背景，且有将缴费金额建Excel表格记录的习惯，这类的行迹难以被及时发现与惩治。
国家医保基金也每年会进行飞行检查，为得就是监督医保资金是否存在被定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等违法违规套取的行为。
实际上，自国家医保局成立以来，已连续五年推进日常监管全覆盖，连续五年联合卫健、公安等部门开展打击欺保行动，持续开展国家医保飞行检查，积极曝光典型案例，落实举报奖励制度，初步构建起了打击欺保的高压态势，截至2023年6月，累计检查定点医药机构357.9万家次，处理170.3万家次，追回医保资金835亿元。
在“飞检”之外，还有没有其他办法可以防止医保资金被套取？
医保支付方式是医疗保险机构作为服务购买方对医疗服务提供方提供的服务进行补偿的方式。随着全民医保制度的基本建立，基本医疗保险（即，俗称的医保基金）已经成为我国医疗服务最大的支付方。
多年以来，国内主要实行的医保支付模式为按项目付费，简单就是医保基金对于不同项目进行一定比例的支付。这种支付模式相对简单，但弊端也显而易见，相关利益方会通过虚构、增开项目等形式套取医保资金支付。因此，近年来又兴起了按病种付费（DRG）的模式。简单来说，便是将治疗一种疾病所需涉及的各个项目进行费用打包，规定打包支付的价格区间。
在全民医保制度下（基本医保参保率稳定在95%以上），医保支付方式影响着医院和医生选择医疗服务供给方式，也成为调节整个社会医疗配置的重要杠杆，更大程度上影响着医疗服务的质量和效率。
这也就更能理解为何开篇便明确，在医疗***中，除患者之外，医保基金也是最直接，且是最大的受损者。
前国家医保局局长胡静林就曾公开表示，绝不让医保基金成为“唐僧肉”。这均表明医保基金应该被用于合理和必要的医疗支出，而不是被滥用、浪费或者被不正当地占为个人私用之财。
而在现实中，相关的骗取、套取医保资金的案例也时有发生。具体包括涉及伪造住院、伪造病历、伪造票据、虚开诊疗项目、虚开用药医嘱、虚入库、冒名使用医保卡等多种违法行为。
这次芜湖市第二人民医院使用的套取医保基金的违法手段也是如此。经查，该院存在过度诊疗、过度检查、超量开药、重复收费、套用收费、超标准收费等问题，涉及违规医疗总费用21.82万元，其中违规使用医保基金18.70万元。
据《经济观察报》，该患者家属自述，芜湖市第二人民医院存在涉嫌虚构血透监测时间、虚构患者接受运动疗法、虚构肠内营养灌注次数、串换药品的行为。
例如，该患者家属就发现，芜湖市第二人民医院存在涉嫌串换药品并套取医保基金。患者家属表示，在家属不知情的情况下，其父亲曾被使用价格昂贵的特殊使用级抗生素多黏菌素E甲磺酸钠（1998元/支），共8支。
患者家属表示，其曾就多黏菌素E甲磺酸钠来源向芜湖市市场监督管理局提请查证，该局调查表示该药系医院临时购。在其父亲在医院接受治疗时，多黏菌素E甲磺酸钠不在《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》中，属于全自费药品，只有名称相似的多粘菌素B（多粘菌素）在该目录中。但其父亲的出院结算单上显示，多黏菌素E甲磺酸钠按照医保结算了15984元。
此外，该患者家属还发现，芜湖市第二人民医院还涉嫌存在直接虚构治疗项目。例如，虚构患者接受运动疗法。《费用明细清单》显示其父亲接受运动疗法231次，共11088元。换而言之，其父亲住院117天，平均每天接受2次运动疗法，即便是2022年3月19日、4月6日以及4月7日手术后的围手术期——患者危重状态等属于绝对康复禁忌的时期也没有例外。
《病程记录》《长期医嘱单》《临时医嘱单》《护理记录》等病历资料上且从未记载与提及任何康复项目。此外，在该患者家属提出异议时，ICU时任护士长称实施了运动疗法，却不能指认是哪位医护人员实施了该项治疗。
这其中的根源或是，医保支付对医生提供医疗行为的影响是显著的。在2009年新医改出台之前，按项目付费一直是我国医保制度的主要支付方式，此付费方式是典型的后付制，支付方和医疗服务提供方事先并未约定支付的费率，而是根据实际发生的符合医保目录的服务项目情况予以支付，旨在补偿医疗服务过程的成本。
这种支付方式会诱导医疗服务供方即定点医疗机构提供过度的医疗服务，医院通过增加、虚构服务项目和服务数量、延长住院时间等方式，以获得更多的医保支付费用偿付。
具体来看，医保支付影响的主要是药费和诊断费（包括实验室诊断、影像诊断和临床诊断），对治疗费用影响较小。据贵州省人民医院医生常媚《医保支付方式对医疗行为的影响研究》的研究数据，医保支付相对于非医保支付会增加药费4.71%。这也能解释医生医疗服务中虚开药品现象。
常媚分析，主要是因为医保支付的患者，个人负担医疗费用的能力得到提升，在业绩考核利益驱动下，医生提供过度医疗行为的取向增加。此外，不同诊断类型或科室的医生会因为患者是否是医保支付而提供差异化医疗行为。为什么就医时医生都会提前了解患者是否使用医保支付等问题的疑惑也迎刃而解。
不同类型医保支付方式对医生提供医疗行为影响也不同。这与相应医保政策的报销范围、报销比例以及起付线等政策内容相关。“是城镇职工医保，还是城镇居民医保，或是新农合医保？新农合医保的话多留院观察。”等常见的医生对患者的医保类型咨询也随之出现。
常媚表示，新农合医保支付方式报销比例比较大，起付线也比较低，更易***医生提供过度医疗行为。相对于新农合医保支付方式，城镇职工医保和城镇居民医保两种支付方式的报销范围、报销比例相对小一些，且起付线相对高一些。
“因此在按病种、按服务项目等医疗支付方式改革的基础上，完善并统一不同医保支付结算方式报销范围、比例以及起付线显得尤为重要。”常媚在文中表示。
除了依照相关医疗服务规范和物价收费标准，打击欺取医保基金专项行动检查内容涉及违规诊疗、违规收费、违规使用耗材、违规介人治疗、滥设化验套餐、过度大型检查、分解住院等违规风险点，国家也一直在医保支付方式的改革中探索找到根本性的解决方式。
2009年，国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，新医改正式启动。其中，医保支付方式改革是新医改的重要突破口——明确强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。
2011年3月，国家人力与社会保障部公布了医保支付改革的路线——《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》。即加强总额控制，探索总额预付；结合门诊统筹的开展探索按人头付费；结合住院门诊大病的保障探索按病种付费；建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制。
自此之后，国家有关部门几乎每年都发布文件，指导并敦促地方大力推进医保支付改革。各地也纷纷取了一些试点措施。特别是，国家医疗保障局于2018年成立，除了推行药品与医疗器械及耗材进行国家集外，也着手组织DRG（按病种付费）国家级的试点运行。
2022年，医保支付改革驶入“快车道”。国家医保局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动》明确，从2022年到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。
DRG是一种病例组合策略，依据疾病诊断和操作对患者或疾病的成本分组，按照病例临床过程的相似性和一致性，将消耗相似或成本相似的诊断和操作组合到一起，形成诊断相关组。本质是结算单元由费用明细条目转变为住院病例，由事后付费转变为前瞻性付费。
病种是指以病例单元第一诊断为主的、并与国际疾病分类编码相对应的一组具有相同临床特征、相同消耗的疾病组合。以急性阑尾炎为例，临床上多是指“急性阑尾炎”这种病，即这一病例是“急性阑尾炎”的诊断，但在病种管理中是指与“急性阑尾炎”具有相同临床特征、消耗相同临床，并与ICD—10编码相对应的一组疾病。
与此前医院花多少医保便报销多少不同，该付费方式的特点是，因医院获得医保经办机构的费用偿付是按病例定额预付的，故医院的收入与每个病例及其诊断有关，而与医院治疗这个病例所花费的实际成本无关。
简单来说，对于某一类疾病，DRG支付模式已经提前规定了其价格区间，最终医保对于单个病例的支付金额，也被固定在该区间里，而超出部分则不予支付。这样，试图从支付上避免医院方虚构项目、或是不必要的增加治疗项目，而其目的在于倒逼医院进行提质控费增效。
正常来说，每个病种在当地都有当地医保部门根据实际情况划分的付费标准线，若超出部分就得医院自己承担，也就形成了亏损，而赢利点来源于病例实际补偿费用，即高效医疗低于成本先的结余回流奖励。
DRG医保支付还未在全国范围内全面实施，这也是芜湖市第二人民医院仍出现违规收费这种违法行为的原因。
不过，实际上，在具体实施过程中，DRG医保支付也并未将因医保支付而产生的套取医保基金的违法行为完美解决。它也产生了无法避免的新问题——另一种同样隐秘或因提高医保结余的手段。
“赚钱”和“亏钱”这一对正反义词是DRG医保支付改革的一大争议，也是在DRG医保支付制度改革推进过程中被医院和医生讨论最多的。而其中的根源或是，在实际应用划定粗糙的DRG支付病种分组，让实际实施DRG医保支付改革的某个科室陷入困扰。
“消耗较高的病组、合并症或并发症越复杂的病例，DRG病种分组支付也就越难办”，华东地区某三甲医院消化内科医生潇潇（化名）向界面新闻表示，其所在的医院实践DRG已有两年，到现在他们科室还没琢磨明白怎么弄，怎么才能使其科室不亏钱。
在遇到伴有合并症或并发症的病例时，这类粗糙让医生在填写病例首页时更为“留心”——甚至出现了扭曲诊断结果的现象。
华东地区某三甲医院呼吸科医生莘凛（化名）向界面新闻直言，现在是治得好，不如填的好。这也就出现病案首页合格率下降，导致后续病例正确入组和医保审核的低效率。
“现在的病案首页填写为了得到更高的支付点已完全违背了诊断原则。正常来说，首先是病因诊断，然后到病理诊断，最后到病理生理诊断。但支付点系数定价差异，医生为了获得更高的分值只能把诊断顺序搞乱，择高支付点填写。”莘凛表示。
莘凛表示，比如一个病人实际只需要使用48小时的呼吸机，但在标准划分上使用96小时的呼吸机能获得更高支付点。“我是为了拿更高医保支付点让病人延迟脱机，还是科室承担这部分损失？特别是，这96个小时更高的支付点的划分标准线又是怎么确定的？”
此外，为了不亏钱，这也会诱导医生陷入术式升级这类的违规行为。像前述提及的莘凛所在的呼吸科权重低、费用少，易出现内科外科化行为。莘凛表示，如果一个病人有肺部结节，以往可以取观察的手段，现在为了高分值，医生极有可能建议患者开刀做手术。
而像是重症、血液、感染等学科，其费用和诊疗方案的变异性大就更会因此陷入上述医疗行为违规升级的怪圈。由于现行DRG支付政策对疾病风险等级（伴有并发症和合并症）的认定仍粗略，如DRG技术规范中仅划分为“没有、有、严重”三类，因此医院与医生会利用疾病风险等级调整方法较粗的技术特点，人为调整手术级别和手术数量或治疗来增加消耗、获取更多医保支付额度。
与之相反，也有可能会导致治疗不足，造成原本属于患者的获得医疗权利被限制的现象。在DRG支付的“天花板”限制下，医生及其所在的医院为了控制成本而过度控费以获得结余。
被社交平台实名验证的国内某知名大三甲医院医生就曾发帖吐槽，若医生根据实际情况向患者提供了适宜病情但价格超标的药品或器械，会拉高医院整体费用最终导致医院与医生遭受处罚最终使患者失去这原属于他的权利。
行业媒体八点健闻曾报道，北方某三甲医院呼吸与重症科在实行DRG改革中出现了诊疗方式的“倒退”。在此之前，该科室使用的是国际、国内指南都推荐的一款营养泵，如今因“控费”而改为护士或护工每隔一段时间通过注射器手动推入营养液。这种操作常见于七八十年代，风险高，但收费低。
造成这一原因也与带量购和DRG的不适配相关。DRG施行规定种耗材零差价，因此在医疗中使用的耗材都是直接被算入定价成本。DRG的设定是要求医院和医生降低成本，而前述高值品种占成本比重高，医院和医生会避免使用占比高的高值耗材取较低成本的耗材，以获得更多结余。也就形成了前述描述的造成原本属于患者的获得医疗权利被限制的现象。
这种做法的反面是，被选择的较低成本耗材并非最具性价比，医院在某种程度上还是要承担一定医疗质量因耗材质量下降的风险，最终受损的还是患者。
“如今为了“控费”出现前述提及的违规问题即是医院管理本身存在水分，也与事发地地方医保局的管理水平较低相关。”上海创奇健康发展研究院执行院长、上海财经大学原卫生政策与管理研究中心主任俞卫表示，“如果在整个地区只有你一家医院因为DRG支付出现亏损，那就是该医院的管理与医疗效率出现问题，但如果整个地区整体医院都因DRG支付出现亏损，那就是该地地方医保局定价的病种支付权重不符合实际情况。”
无论如何，过度医疗或过少医疗，这些行为最终为此受害与被迫买单的也还是患者。
以界面新闻获悉的上海某医院情况为例，该医院在实行DRG过程中自查发现，其购价格相比同市同水平医院差异较大，约高30%。这是推行DRG支付后正常成功挤出水分的成果。俞卫表示，很多情况发生是医院自身管理出现问题，如果不做前瞻性的支付，医院自己也不会想会发生这种事情，因为之前是医院花多少钱，医保就给你买单多少。
想要做好DRG支付改革是需要多方努力与尽责。实际上，不少地方医保或医院管理部门片面地把DRG支付理解与执行为“医保控费”。“DRG支付本质是希望医院、医生和医保部门三者一起来控制医保支出成本，减少不必要的支出，挤出医疗服务多余的水分。”俞卫解析，“头一两年医院水分很大，的确会有些节省。有的科室亏损，有的科室盈利，但不会全部往下降。整体来看每年人均住院费是往上涨的。”
病种的支付标准价是依照当地全部同类医院的治疗平均价再依照过去三年权重制定的——设某医院某科室一年收100个病人，在这100个病人中，有些病人的治疗费用是高于支付标准价，有些的病人的治疗费用是低于标准价。俞卫表示，“有高有低才依照平均值形成支付标准价。”
只不过，这一模式施行过程中所遇到的困惑自然地落在了一线医生的肩上。DRGs付如何使得医生要在成本控制和最佳疗效之间做出选择。特别是，部分医院将绩效与医生薪酬挂钩，更异化部分医生不得不做出前述违规行为。而在DRG支付推行后，医生的肩子上多了成本核算的责任，但原本承诺的结余成果又没有落到医生手上。
在莘凛眼中，DRG支付的初衷是更好的体现医生价值，控制医保费用不要过快增长。她现在疑惑的是，推行RG支付后，医生的劳动价值体现在哪里？有医生就曾向行业媒体诉苦，有科室推行DRG后支付费用没有超，还结余了十几万，但医院承诺的结余费用却没有通过科室发给个人。
医院的“绩效激励”也是一个影响因素。此前就有行业媒体曾报道，在浙江省某医院，科室DRG有结余、并且手术量排名前十的医生，多则年终奖达几十万元。这就间接引导医生多做赚钱的项目。
像前述出现的违规行为——术式升级。“要是某疾病在正常情况下，手术治疗和保守治疗都是可行的，但由于DRG支付的推行误导当地的医院与医生放弃保守治疗而取手术治疗以获得更高支付点，那就是当地的医保部门在支付定价上出现不合理。”俞卫表示。
更被人忽视的是，在DRG支付改革浪潮下，在准确诊断与过度治疗之间，医生还面临怎么做好一个医生的职业道德摇摆困境——是当一个好“会计”，还是一个好医生。
俞卫表示，推行DRG支付之后，医生角色发生了根本变化，过去医生行业道德标准是救死扶伤，世界各国医学生的誓言都是以保护患者利益为最高原则。按DRG支付使得医生要在成本控制和最佳疗效之间做出选择。
实际上，这也与各地地方医保的筹资水平相关。俞卫表示，从全国范围来看，治疗一个疾病的费用大体是统一的，但不同地区医保筹资水平差异会出现DRG的定价差异，将使医生的上述选择会非常难。
此外，除了要确保按疾病复杂程度定价外，还要确保医院不能推诿重病患者，不能提供低水平医疗服务，监管也成了重中之重。实际上，相较于此前按项目付费引致的过度医疗、虚住院、违规收费、分解住院、超医保支付范围结算等异化行为，DRG付费下的异化行为更具专业性和隐蔽性、监管难度和监管成本更高。
莘凛建议，现在地区内不同医院间会进行互相抽查，但期间还有很多操作空间，抽查时能看到的资料很有限。比如，不能只看出院小结，而是得看整个诊疗报告。
俞卫则建议，DRG要求医生承担成本控制的责任，而成本控制同医疗服务质量和风险是相关的，医生控制成本的同时也承担了误诊和疗效不佳的风险。因此医疗行业、医院管理和医保等部门需要结合DRG定价水平制定诊疗指南，使医生在控制费用的重大决定中有据可依。相关部门也需要建立一套法律法规保护医生为控制成本而做出的医疗决策。例如，由于控制昂贵检查导致误诊需要由医保和医院共同承担责任，而不是医生。
